血液病患者如何使用肠内营养制剂

血液系统肿瘤患者诊治过程中普遍存在营养不良，可表现为体质指数（body mass index，BMI）、人体成分、生化指标及营养筛查/评估量表等的异常。研究显示，63.5%的儿童/青少年血液肿瘤患者存在营养不良，50%以上处于严重营养不良状态。急性白血病诱导治疗后中重度营养不良患者高达90%以上，营养状态恶化最主要的原因是化疗引起的恶心、呕吐及摄食减少。

肠内营养制剂是用于临床肠内营养支持的处方药品及非处方医用食品的统称，主要成分有碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维等。肠内营养的有效实施，首先需要对肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价有较好的认识与了解，因此，学会识别并选用适宜自身和不同时期如何使用的营养制剂至关重要。

一、肠内营养制剂的分类

1、按剂型分

粉剂、混悬液和乳剂。

粉剂因携带和储存方便以及开启后保持期限较长，在临床更为常用。

2、按组成分

（1）要素型：以多肽和/或氨基酸为氮源，适用于肠道功能受损的患者，临床常见的制剂有短肽型场内营养制剂，如百普素、小百肽等。

（2）整蛋白型：以整蛋白为氮源，适用于消化吸收功能正常的患者。临床常见的制剂有安素、小佳膳等。

（3）疾病特异型：为整蛋白配方，这类制剂根据疾病的代谢特点做了不同调整，可供不同疾病或器官功能受损患者使用，为其提供所需营养。目前常见的有糖尿病、肝病、肾病、肺功能不全、肿瘤、免疫调节型等。临床患者在选用制剂时，要关注其原有的慢性病。

（4）组件配方（非全营养素）：目前常见的组件配方有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素及矿物质组件。组件类营养素建议搭配全营养制剂使用。

二、肠内营养制剂的使用时机

医学营养治疗（medical nutrition therapy,MNT）包括口服营养补充(oral nutrition supplement,ONS)、肠内管饲营养及肠外营养。

参照ESPEN指南建议，当患者经口饮食不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该给予饮食+ONS，即通过口服特殊医学用途配方食品来补充日常饮食的不足，ONS提供的能量需大于400-600kcal才能更好的发挥ONS的作用。当饮食+ONS仍不能满足60%目标需求时，可使用全肠内营养的方式进行营养治疗。

举例说明：饮食+ONS食谱举例（成人安素）

三、肠内营养制剂的使用原则

1.浓度：营养液从低浓度向高浓度过渡，若从0.5kcal/ml 的浓度开始 ，2-5天向标准浓度(1.0kcal/ml)过渡，对适应性较差者，可尝试应用米汤或面汤（以自然食物为载体）进行调适，以提高对各种制剂的耐受性。

2.速度：小口缓慢饮用。

3.温度：一般在37℃-40℃左右。

低浓度、低剂量、低速度起步

四、减少并发症措施

在肠内营养制剂使用过程中，可能会发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道并发症，因此，在使用营养制剂时，我们应当：

1.控制营养液的剂量、温度、速度、浓度

2.选择合适的营养制剂，注意营养制剂的渗透压和脂肪含量。应从小剂量、低浓度开始，根据胃肠情况逐步递增。

3.对于同时应用抗生素治疗者，可给与益生菌帮助肠道菌群恢复。

4.避免营养液在配置和操作过程中污染。

5.低蛋白血症者应优先使用要素膳。

参考文献：

1.SALA A, RSSI E,ANTILLON F, et al. Nutritional status at diagnosis is related to clinical outcomes in children and adolescents with cancer: a perspective from Central America [J]. Eur J Cancer, 2012,48(2): 243-252.

2. WANG B, YAN X, CAI J. Nutritional assessment with differenttools in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplanta_x0002_tion [J] . Chin J Cancer Res, 2013, 25( 6) : 762-769.

3.中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会.血液系统患者营养治疗的专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9（2）

4. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）。