病例分享 | 复发AML，从肺部毛霉菌感染到移植后一年稳定随访

引言：对于白血病患者而言，确诊复发已是一道难关，若此时再遭遇凶险的毛霉菌感染，治疗便陷入两难：是先等待感染完全控制再行移植，还是抓住白血病缓解的窗口尽快推进？急性髓系白血病治疗后复发的小王（化名）就经历了这样的抉择。面对疾病进展与严重感染的双重挑战，赵艳丽主任团队在积极控制感染的同时，动态评估移植时机，果断推进半相合造血干细胞移植……

2024年12月，小王（化名）因急性髓系白血病（CEBPA双突变）复发，来到陆道培医院，赵艳丽主任团队综合评估后，为他制定了DCAG联合维奈克拉的强化化疗方案，治疗后，骨髓形态学达到完全缓解（CR），流式细胞学检查未发现恶性幼稚细胞。

但与此同时，治疗后的骨髓抑制也导致严重的粒细胞缺乏。粒细胞，尤其是中性粒细胞，是人体抵御细菌和真菌感染的重要防线。当中性粒细胞绝对计数（ANC）长期处于极低水平时，患者发生感染的风险显著增加。2025年初，小王开始出现肺部感染迹象，影像学发现肺部结节，经相关病原学检查，最终明确为侵袭性肺部毛霉菌感染。

毛霉菌广泛存在于自然环境中，健康人的免疫系统可轻松清除。但对于长期粒细胞缺乏、接受化疗或造血干细胞移植的患者，毛霉菌可能侵入肺组织并快速繁殖，侵犯血管壁，导致组织坏死、咯血。临床数据显示血液肿瘤合并毛霉菌感染，未经治疗病死率接近100%，即使积极抗真菌治疗，文献报告病死率仍高达40%–80%。

更棘手的是，毛霉菌感染本身就是造血干细胞移植的相对禁忌。对于准备移植的患者而言，活动性侵袭性真菌感染还会进一步增加移植后感染进展风险，因此，如何在感染控制和本病治疗之间寻找合适的时间窗口，是治疗中的重要难点。

面对这一情况，赵艳丽主任团队对小王的疾病状态、感染程度、器官功能及移植风险等进行了综合评估。首先从控制毛霉菌感染入手，给予抗真菌治疗。在多学科团队协作下，小王接受了肺部病灶切除术，将影像可见的感染病灶完整清除。术后继续抗真菌治疗，并密切监测肺部病灶及全身感染情况。

经过积极治疗后，肺部感染得到初步控制。复发AML患者缓解后应尽快进行异基因造血干细胞移植，通常情况下，感染得到有效控制后再进行移植更为稳妥。但小王的病情等不起——等待感染完全控制，可能意味着白血病再次进展、错失移植时机。

因此，经过综合评估，赵艳丽主任团队决定一边积极抗真菌治疗，一边尽快推进移植。3月，小王接受了半相合造血干细胞移植。由于移植时既往存在侵袭性毛霉菌感染，围移植期抗感染管理成为整个治疗过程中的重点，医疗团队结合患者临床表现、药物浓度、肝肾功能、肺部影像等及时调整治疗方案，尽可能在GVHD控制与感染风险之间平衡。

最终，小王顺利完成移植，白细胞、血小板先后植活，骨髓持续处于缓解状态，未出现毛霉菌感染复发。

2026年3月中旬，移植后一年的小王再次回到移植科6B病区进行常规复查，骨髓检查提示疾病持续缓解，腰穿未见异常，肺部无感染迹象。如今，又过了半年，小王的身体状态越来越好，慢跑、爬楼等活动都可以轻松完成，不会再胸闷、气短。

专业解读

本例治疗的难点，在于白血病复发与侵袭性毛霉菌感染同时存在。患者既需要尽快通过移植获得长期疾病控制，又面临真菌感染进展的风险，因此，治疗的关键并非简单等待感染“完全治愈”后再移植。

毛霉菌感染侵袭性强、进展快，但2025年ASTCT相关指南及ECMM指南均强调，早期诊断、及时进行感染灶清除，以及以两性霉素B脂质体为核心的抗真菌治疗，是改善毛霉菌病预后的重要策略。本例正是在这一治疗原则基础上，结合患者白血病复发风险及感染控制情况，动态把握移植时机，并通过移植前后全程管理，最终实现了感染控制与疾病缓解。

对于血液病患者而言，造血干细胞移植从来不是某一个单独的治疗节点，而是一场贯穿移植前、移植中及移植后的全程管理。尤其面对感染与疾病进展并存的复杂病例，更需要综合评估、动态决策，在每一个治疗环节中寻找风险与获益的平衡，为患者争取更多治疗机会。