髓外病变（extramedullary disease，EMD）是多发性骨髓瘤（MM）疾病进展过程中伴随的较为特殊且具有高度侵袭性的表现。与主要局限于骨髓及骨组织的病变不同，严格意义的髓外病变(软组织EMD)意味着异常浆细胞突破骨髓微环境的限制，通过血行播散，在骨髓或骨以外的软组织、淋巴结、脏器甚至中枢神经系统形成病灶。这类患者往往具有更复杂的细胞遗传学异常、更高的肿瘤负荷和更强的侵袭性，同时对常规治疗的敏感性相对较低，即使进入CAR-T、双特异性抗体等新型免疫治疗时代，EMD仍然是MM治疗中的难点之一。
本篇病例分享，黄仲夏教授结合2例具有代表性病例，分享了从初诊即合并乳腺和胸水髓外病变，到复发难治性巨大髓外包块的不同情况，为髓外病变的识别和治疗提供了临床思路。
病例一
初诊多发性骨髓瘤合并乳腺髓外病变
患者为中年女性，2026年2月因乏力、左下肢疼痛就诊，检查发现重度贫血，同时伴肌酐升高。进一步检查发现存在多发骨病变。4月初完善PET-CT，提示右侧乳腺高代谢结节及淋巴结，同时伴多发骨质破坏及高代谢病灶。实验室检查显示血尿M蛋白为IgA型，IgA明显升高，正常免疫球蛋白受到抑制。骨髓检查显示浆细胞比例升高，约占15%，免疫表型符合异常单克隆浆细胞特征；乳腺病灶进一步检查提示浆细胞瘤。染色体及基因检测发现复杂异常，提示患者具有一定的高危生物学特征。
综合临床表现、骨髓检查及乳腺病灶，患者被诊断为：多发性骨髓瘤合并乳腺髓外病变，并伴胸水。
针对初诊即存在髓外病变的患者，黄仲夏教授指出，这类患者应按照高危骨髓瘤进行整体评估和治疗。治疗方案方面，如条件允许，可考虑以CD38单抗联合VRD（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）为基础的多药联合方案，以期尽快降低肿瘤负荷。
除了上述抗骨髓瘤靶向治疗外，EMD患者可选择联合可以提高局部血液浓度的一些细胞毒药物或小分子药物治疗，如脂质体阿霉素、Vp-16、免疫调节剂类药物（如沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）、塞利尼索等。
该患者因经济条件限制，最终选择VRD方案联合脂质体阿霉素治疗。经过1个周期治疗后，患者乳腺EMD缩小、胸水逐渐减少，活动能力明显改善。
针对患者高肿瘤负荷、高危遗传学及广泛髓外病变，予VRD联合多柔比星脂质体强化治疗。1个疗程后，患者症状明显改善，复查胸水未见肿瘤细胞；5月19日胸部CT显示，右侧胸壁肿块由11.1×10.8cm缩小至8.9×7.2cm，双侧胸腔积液较前减少。患者目前仍继续接受VRD联合多柔比星脂质治疗，一般情况明显改善。
病例启示
对于初诊多发性骨髓瘤患者，不能仅关注骨髓浆细胞比例和CRAB表现，还应主动评估是否存在髓外病灶。尤其对于骨痛明显、肿瘤负荷较高、伴淋巴结或软组织异常影像学表现的患者，应警惕髓外病变。如果条件允许，PET-CT有助于进行全身性评估；对于脊柱等关键部位，则应结合MRI进一步判断是否存在椎旁软组织浸润及神经压迫。
病例二
巨大髓外包块进展，多线治疗后仍难控制
第二位患者为50岁左右男性，确诊多发性骨髓瘤已经一年多，疾病过程中发现高危基因因素，同时合并第12胸椎椎体旁包块。患者肿瘤增殖指数非常高，Ki-67达到89%。经过一系列治疗，包括硼替佐米、来那度胺、CD38单抗、卡非佐米以及CAR-T等治疗后，疾病仍然持续进展。
2026年3月，患者进一步发现肾门区域巨大髓外包块，约16×15 cm，并压迫下腔静脉，引起下肢血栓、明显水肿及腹胀。由于腹部症状严重，患者甚至无法正常进食。会诊时患者已经接受双特异性抗体1周期治疗，但疾病控制并不理想。
面对如此高肿瘤负荷、多药耐药、进展迅速的髓外病变，黄仲夏教授会诊认为治疗目标首先是尽快降低肿瘤负荷、解除压迫、改善患者全身状况，为后续治疗创造条件。随给予双特异性抗体联合DCEP方案，即地塞米松、环磷酰胺、依托泊苷和顺铂联合治疗。
治疗1个疗程后，巨大包块缩小约6 cm；完成第2个疗程后，目前患者腹围明显缩小至接近患者正常水平，下肢水肿减轻，进食能力逐渐恢复，整体状态得到改善。
病例启示
髓外病变并非所有患者都适合直接进入CAR-T或双抗治疗。对于肿瘤负荷巨大、病情进展迅速、出现重要脏器压迫或症状危重的患者，首先需要考虑如何快速“降负荷”。此时，DCEP等强化化疗方案可以作为一种重要的减瘤手段，为后续免疫治疗、移植等创造机会。
因此，髓外病变的治疗并不存在简单的“某一种药物优先”模式，而是需要根据患者的肿瘤负荷、既往治疗、T细胞状态、感染风险以及当前临床症状进行个体化决策。
这2例患者虽然疾病阶段和具体表现不同，但具有一个共同特点：异常浆细胞已经突破骨髓微环境的限制，在骨髓或骨以外形成具有高度侵袭性的EMD。目前EMD尚缺乏统一、标准化的治疗方案，治疗仍面临诸多挑战，但随着CD38单抗、CAR-T、双特异性抗体以及双靶点CAR-T等靶向治疗不断发展，可应用靶向药物联合可以提高局部血药浓度的一些细胞毒药物或DECP等方案治疗，治疗手段正在正在丰富完善。
未来，随着更多临床研究聚焦这一特殊人群，治疗策略不断优化，未来也有望形成更加明确的治疗路径，为这类高危患者争取更长的生存时间和更好的生活质量。
黄仲夏 教授
陆道培医院普通血液科医疗顾问
主任医师，教授，博士生导师。曾任北京朝阳医院石景山院区血液科主任，2025年8月加入陆道培医疗集团。
北京中医药学会学业专业委员会副主委；中国女医师协会第一届靶向专业委员会骨髓瘤学组常务委员；中国医药教育协会淋巴疾病专业委员会常务委员；中国女医师协会临床肿瘤血液淋巴专业委员会骨髓瘤学组常务委员；北京抗癌协会血液肿瘤专委会常务委员；中国非公立医疗机构协会血液专业委员会常务委员。
从事多发性骨髓瘤基础研究与临床研究36年，对多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和骨髓增生异常综合征等血液恶性肿瘤的诊治有丰富经验。作为全国多发性骨髓瘤分中心的主要研究者（PI），主持多发性骨髓瘤国际或国内多中心Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期新药临床试验。多次承担多发性骨髓瘤方面的国家自然科学基金、北京市自然科学基金、部级科研课题。2项部级获奖成果，5部专著，50 多篇学术论文。曾在美国梅奥医院做访问学者，在哈佛大学医学院、德国海德堡大学进行学术交流。
出诊时间：燕达院区 每周一上午；亦庄院区 每周四上午
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