CAR-T，全称是 chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，即嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法。陆道培医院作为全国最大规模的CAR-T治疗中心，截止到2021年12月底已累计完成1479例血液肿瘤患者入组CAR-T临床试验，在CAR-T治疗方面陆道培医疗团队积累了丰富的临床经验。
伴随着入组CAR-T的患者增多，大家对于CAR-T治疗的疑惑也越来越多，本期【CAR-T知多少】小编特将“陆道培医学团队”视频号上最新CAR-T相关知识科普整理成文，希望对各位有所帮助！
Q:什么时机适合做CAR-T治疗？
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张弦主任：
CAR-T治疗是近几年刚刚新兴的一种免疫治疗，但并不是所有初治病人一上来就选择CAR-T治疗是最好的。
目前公认治疗疗效最好的是急性淋巴细胞白血病，包括急性B淋巴细胞白血病和急性T淋巴细胞白血病，第二是淋巴瘤，其次是骨髓瘤。 CAR-T治疗的长期疗效并不是非常明确，甚至我们已经观察到一些CAR-T治疗后，几个月到一两年内复发的患者出现，所以如果把它放到初治的话，效果如何都还很难讲。
虽然有部分中心开展了相关的临床试验，但并没有长期随访的可靠数据。
另外，目前的白血病通过化疗、靶向治疗和造血干细胞移植，使得很多的病人都能够达到长期的无病生存，这么好的疗效也不用把CAR-T治疗放到一线这么早来治疗。所以现在不管是已经上市的CAR-T产品，还是很多医院正在开展的CAR-T临床试验，都只限于难治复发的病人。
Q：CAR-T副反应有哪些？没有反应才好吗？
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张弦主任：
CAR-T治疗后是有一定的副反应的，但绝大部分的病人的副反应是可控的。 就副反应来讲，并不是反应越高或者没有反应才算好，今天我们就来看一下CAR-T以后国际公认的副反应都有哪些。
主要副反应
细胞因子释放综合征（CRS）：主要症状为发热、血压下降、血氧饱和度下降等。当出现轻度症状时，我们通常通过输液、吸氧就可以解决的，都是不要紧的，同时也说明CAR-T细胞正在起效。但如果出现不可控的血压下降或严重的血氧下降，甚至有的病人需要使用呼吸机，需要转到ICU里治疗，这就是严重的毒副反应，但这种情况发生率很低，大概发生率都小于5%，所以患者不用过度的担心。
Tips：陆道培医院是全国最大规模的CAR-T治疗中心，截止到2021年12月底累计完成1479例血液肿瘤患者入组CAR-T的临床试验，像我们这种CAR-T经验非常丰富的医院，大部分患者都能够安全度过，请大家放心。
CAR-T相关的脑病（ICANS）：严重者会出现抽搐，如果是持续性抽搐也有可能会使用呼吸机或转ICU进行治疗，但一般这种情况的发生率也很低。
其他毒副反应
脏器损伤（较为少见）
噬血细胞综合征表现（较为少见）
CAR-T反应不是说没有才好。有的话往往预示着CAR-T细胞在体内的扩增，但也有一些病人，并没有出现太强烈的副反应（如发烧、血压血氧下降），评估的时候还是看到了有效，所以病人不能拿是否有副反应来自己预测CAR-T是否有效。
Q： CAR-T治疗到底是怎么做的？有什么关键步骤？
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杨君芳主任：
首先，我们会对患者进行评估与告知——评估患者一般状态及骨髓检查结果，随后根据入组条件再次详细评估，符合入组条件后，与患者和家属详细说明，在CAR-T治疗和采集细胞过程中可能会出现的反应及预防措施。
其次，符合CAR-T入组条件后，我们会对患者进行外周血的淋巴细胞采集并进行培养。采集后根据患者肿瘤负荷的高低定制个体化方案，例如CAR-T治疗前是否需要化疗减瘤治疗。
最后，在回输前负5天，每个患者都需要进行一个氟达拉滨加环磷酰胺的方案，停两天的时候，将细胞回输给患者。细胞回输剂量我们会根据患者的肿瘤负荷和身体状态，制定一个适合患者的剂量，到此CAR-T细胞就回输给患者了。
Q：CAR-T细胞回输后，患者有哪些注意事项？
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杨君芳主任：
有的患者CAR-T细胞回输后1-2天会有发烧，这种情况下不用焦虑，我们会时刻关注并鉴别是感染还是细胞回输的反应。大部分病人在回输细胞后一周左右会出现细胞因子释放综合征（CRS）的反应，比较常见的是高热、肝功能异常、凝血异常、腹泻等；还有少数患者会出现中枢的CRS反应，相对来说比较严重，主要表现为抽搐。所有的患者在CAR-T细胞回输之后，床旁都会备有压舌板，如果遇到抽搐情况，叫医护人员的同时，家属可以先把压舌板塞到患者口内，先保证安全，我们的医生护士会很快赶到。中枢CRS反应在临床处理上也是比较成熟的，患者无需有过多的精神压力，将CAR-T细胞回输后十几天的反应期平稳的渡过去，大概在半个月的时候，会评估骨髓缓解的情况。
Q：CAR-T细胞回输后，家属有哪些注意事项？
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杨君芳主任：
我们以CD19-CART为例，CAR-T细胞回输之后，CART细胞不光打掉了异常的CD19阳性细胞，正常的CD19也是会受到抑制的。这种情况下患者的免疫力会非常低，家属要做好护理，注意患者病情变化，如果有发烧、手脚不自主抖动等情况，一定要及时和大夫反映，陆道培医院的医生电话、微信都是向患者公开的，可以随时跟我们反映，因为有些情况医生能判断是轻是重，但家属可能判断不了。
回输细胞后，患者免疫力低下，我们会将患者安排在层流床里保护起来，这样会减少感染。另外回输后患者大部分有发烧，并且在这个情况下患者是处于粒细胞缺乏期，患者的发烧是感染还是CRS反应，医生会有一个明确的判断。家属只要注意记录好患者体温、大小便情况，出入量并随时汇报给医生，能协助我们更好地处理这些并发症。
Q：脑白（中枢神经系统白血病）可以做CAR-T治疗吗？
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赵艳丽主任：
CAR-T细胞治疗有别于传统的化疗或者靶向治疗。我们既往的经验已经证实CAR-T细胞是可以穿透到脑脊液中并进入中枢的。理论上讲它（CAR-T治疗）是可以治疗脑白（中枢白血病）。但是在最早些年，CAR-T的临床试验都是把合并中枢白血病的患者排除在外的。原因在于，有脑白存在的时候（CAR-T治疗过程中）中枢的细胞因子风暴会非常强，导致一些患者会出现严重的中枢神经毒性甚至出现癫痫或死亡。
但CAR-T细胞进入中枢杀死肿瘤细胞的能力是非常强的，强于我们传统的打鞘注、做放疗、大剂量的化疗等手段，治疗效果非常好。所以现在我们有很多患者是因为存在脑白，我们才会去推荐他做CAR-T治疗来获得到一个彻底的缓解。对于合并脑白的患者做CAR-T的话是要有一些技巧性的。如果在肿瘤负荷非常高的情况下做CAR-T治疗，确实风险非常高。我们前期会做一些减瘤的治疗，包括全身化疗或者局部鞘注，当肿瘤细胞的比例下来之后再进行CAR-T治疗，效果就会很好而且安全性也更好。脑白的患者，我们长期监测中枢的CAR-T细胞倍增，它（CAR-T细胞）扩增的也非常好，可以起到一个持续的杀死肿瘤细胞的作用。
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