你知道造血干细胞移植可以细分成多少种吗？预处理方案是如何选择和制定的？为什么说进仓很危险？对于儿童白血病有哪些需要我们了解的？以上的种种疑问是否在很多患者和家属心中出现过了？针对大家的普遍疑问，今天小编特意整理了陆道培医学团队微信视频号的精编科普内容，大家共同学习！
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造血干细胞移植也有很多种类
Q：造血干细胞移植分几类？该如何选择？
张建平主任：造血干细胞移植分为自体造血干细胞移植和异体造血干细胞移植。对于异体造血干细胞移植，我们又细分为同基因的移植和异基因的移植。异基因造血干细胞移植又可以分为同胞相合的移植、半相同的移植、非血缘的移植和脐带血移植。
从难易程度上来讲的话，自体造血干细胞移植是比较简单的，适用于相对低危复发率比较低的疾病，它相当于是一个大的化疗再加上造血干细胞的支持，后续的并发症少比较安全。但是异基因造血干细胞移植，尤其是半相同的移植，它其实是风险比较高的，难度也是最大的。目前来讲半相同的移植对于这种难治性的疾病、高危的疾病还是有很大优势的，它可以减少白血病的复发，所以对于高危的病人需要做这种半相同的移植。但是半相同移植是最为复杂的移植，因为移植以后的排异、感染等相关的并发症会比较多。所以说做半相同的造血干细胞移植，推荐大家到有经验的造血干细胞移植中心。其实我们陆道培医院大概有70%的患者是采取的半相同移植，而且高危或者挽救性移植的患者在我们医院占了40%以上，对这种患者采取半相同移植还是可以使患者很好的获益的。
Q：CAR-T能代替移植吗？
张建平主任：很多患者都会问是做CAR-T？还是做移植？CAR-T它本身的初衷其实是想代替造血干细胞移植的。但从目前我们和世界上的经验来讲，CAR-T在治疗白血病方面并不能够替代造血干细胞移植，尤其是异基因造血干细胞移植。因为我们说CAR-T这个工具，它其实可以让绝大多数的患者去获得一个完全的缓解，我们叫达到一个残留白血病是阴性的状态，我们可以把白血病的微小残留控制在很低的水平。但是在长期的观察以后我们发现，有大部分的患者是要复发的，不管是国内还是国外的经验，其实最高的经验报道就是大概有50%多的患者，可以获得长期生存。但在国内的经验可能大部分患者长期生存率大概在30%-40%的水平。所以我们说对于更多的患者CAR-T治疗以后是复发的，因此最终我们还是要走上造血干细胞移植
关于预处理你需要知道事
Q：移植前为什么要做预处理？
刘德琰主任
患者进行预处理主要有三个目的：
第一：尽可能的要清除骨髓及骨髓以外的白血病残留病灶或细胞。
第二：尽可能的去清除受者的免疫系统，这样有利于供者的移植物顺利植入并重建免疫系统。
第三：为植入的造血干细胞腾空骨髓里边的造血干细胞的龛位，然后有利于干细胞的植入。
预处理根据是否含照射方案，一般分为“含照射方案的预处理”既TBI方案,全身放疗和“非照射方案得预处理”既主要用白舒非和环磷酰胺,一般简称为BU/CY。
根据患者疾病状态的不同，预处理的选择是比较个体化的。
对于一些标危的没有高危因素的白血病缓解期患者（MRD阴性），我们就选择标准方案。急淋我们更多的会选择含照射方案的TBI/CY，急髓的病人我们会选择BU/CY。但对于一些进展期的白血病或者非常高危的难治复发的白血病或淋巴瘤，我们会选择加强预处理方案，在传统BU/CY或者TBI/CY的基础上去选择其他的一些加强药物联合治疗，以进一步清除白血病的残留，降低移植后的复发。而对于一些深度治疗过的患者，比如他长期化疗、蒽环类药物、环磷酰胺的药物等等，累积的剂量已经非常大了，甚至出现心脏肝脏等脏器功能的损伤，包括一些非恶性疾病，我们会选择一些减低强度的预处理，也就是说用传统的白舒非或者马法兰等，但是会用一个非清髓的剂量，这样既减低了预处理所带来的移植相关死亡率，又能够提高他的生存。而对于一些比如年龄大于60岁以上的或者年龄更高的老年患者，他们想要达到一个治愈的效果，也要去接受造血干细胞移植，这部分病人可以选择一些非清髓的预处理，包括对于一些高龄的患者也有一些目前国际上开展的微移植的方式。
Q：移植前预处理需要注意哪些事项？
刘德琰主任：预处理是造血干细胞移植前一个超大剂量的放化疗治疗。最主要的毒副作用我认为体现在两个方面：一是皮肤粘膜屏障的损伤和破坏，包括外在的皮肤和比较多见的口腔、鼻腔、肛周等区域，另外是内在的消化道粘膜损伤，从我们的上消化道到下消化道都有可能会累积，而且会呈现出不同的临床症状。二是对患者脏器功能的考验，它所带来的损伤就是对重要脏器功能的损伤。
首先我们来说皮肤粘膜的损伤——患者在接受预处理的时候要进层流病房（移植仓），隔绝外来的一些致病菌或者病原菌。其实在预处理以后骨髓零期，感染更多的是来源于我们自身定植的或者内在的一些病原的激活或者感染，尤其肠道。所以我们皮肤粘膜的消毒尤其重要，从进层流病房皮肤的护理包括口腔、眼睛、鼻腔、肛周，每天的护理都至关重要，护理的好便可以减轻皮肤粘膜的损伤，这样病原菌就不容易侵入到组织或血液中。
对于消化道粘膜的损伤——化疗以后很容易会便秘，这是止吐药或者一些化疗药物的神经毒性所带来的，所以我们要饮食上去注意，尽量服用一些易消化的、容易通便的食物。包括我们医生也会积极地去给予一些通便的治疗来减轻便秘的发生。否者一旦便秘以后，排泄的过程中容易蹭破肛周或者发生肛裂，而引起肛周感染。当然不管是化疗还是放疗，都会带来最常见的消化道反应，比如恶心、呕吐，医生也会积极地给予止吐治疗。预处理以后很多患者会出现腹泻，这是肠粘膜损伤的重要体现。另外肠道里寄生了大量的致病菌或者一些条件致病菌，在骨髓零期的时候，粘膜屏障破坏以后，它就可以侵犯入血甚至引起菌血症、败血症，这也是我们骨髓零期最常见的病原菌感染所来源的部位。所以说，我们在进行预处理的时候就要预防性的使用抗生素或肠道消毒，都是为了减少感染的风险。
第二大块就是预处理对脏器功能的考验，根据预处理药物的不同，对脏器的影响是不一样的。
比如说我们多采用的白舒非，它最容易引起的是中枢神经系统的毒副作用，甚至有的会出现癫痫的发作，所以我们要密切的监测它的药物浓度，同时积极地给予像一些镇静剂去预防。我印象中很少会真正的发生癫痫的发作，但是对于一些小孩子，如果按体重去校正了白舒非的剂量，实际上剂量是相对于成人比较大的。因为儿童的代谢会比较快一些，我们会发现有些儿童会出现一些神经系统的副作用。类似于一些锥体外系反应，比如走路不稳、站不稳或者过度兴奋，可能都是一些神经系统并发症的前兆，我们会积极地给患者进行处理。
另外像环磷酰胺，最大的一个考验是对心脏的毒性，还有就是环磷酰胺代谢以后容易诱发出血性膀胱炎，所以我们在用环磷酰胺的时候，会积极地给予一些解救的措施，患者要适量的增加饮水量，当然也不是无限制的去饮水，否则的话会加重心脏的负担。
还有一些其他预处理的药物，比如照射，除了粘膜的副作用外，还有一些远期的毒副作用，对神经系统和消化道的急性反应。
还有像阿糖胞苷会引起发烧、皮疹，甚至会有人出现急性肺损伤，我们会在阿糖胞苷之前积极地应用预防措施，包括激素的应用。
所以预处理根据剂量的不同、种类的不同或者说你选择的组合不同，它实际上是有并发症的差异的，但总体来讲最主要的还是皮肤粘膜的损伤和重要脏器功能的影响。大部分的药物都会经过肝脏肾脏的代谢，所以对肝脏、肾脏都是一个非常巨大的考验。因为预处理的剂量是普通化疗剂量的几倍甚至于几十倍以上。当然，预处理虽然有这么多的毒性，但它是造血干细胞移植不可或缺的一个移植前的必须的治疗方式，我们医生也会在预处理前，给予积极的预防措施，积极地减少这些风险的发生。
儿童白血病综合答疑
Q：儿童白血病有哪些突发症状
孙瑞娟主任：关于白血病的症状不管是儿童还是成人都是相似的，比如有发烧、身上有散在出血点、腹泻、恶心、呕吐，这些都有可能会出现。但是我们要排除有没有脑炎、感染性腹泻，还有因为发热感染这些造成的一些其他的因素。其实最常见的就是检查血常规，血常规显示白细胞特别的高或者特别的低，血小板特别的高或者特别的低，血色素是偏低的，这种情况下我们就会建议患儿做一个外周血分类，在分类当中大部分的白血病患儿是能够看到异常的幼质细胞的，一旦出现了异常的幼质细胞后，医生就会建议做骨穿来明确一下是否患有白血病。
Q：对于儿童急淋急髓白血病哪些需要移植？
孙瑞娟主任：我们先从急性淋巴细胞白血病开始讲吧，因为大部分儿童的急性白血病是以急性淋巴细胞白血病为主，总体占到90%。
急性髓系白血病的儿童，他也同样分为低危、中危和高危组。
Q：儿童移植后排异会有哪些症状？——孙瑞娟
孙瑞娟主任：儿童的排异如果出现的话，可能跟成人有一点点区别是在于成人能够明确的表述他的不舒服，但儿童病人这些可能就要父母去做一个多加的观察，通畅我们会跟父母说你植活了，现在你需要关注以下情况：
皮肤情况：
每天给孩子换衣服或清洗身体的时候，观察皮肤是否有泛红、异常红斑或蜕皮现象。如果出现以上情况要及时和医生联系，或者录一个小视频发给医生告知现在出现的情况，并询问是否需要处理。
神经情况：
孩子在难受的时候有些是表述不出来的，比如头晕头疼，但他会通过异常哭闹、睡眠不稳或非常异激惹等情况表达。我们建议家长准备一个血氧仪和儿童血压计，实时孩子的心率血氧和血压，如果有任何的异常或者拿不准的事情直接到医院，让医院的护士测量一下这些生命体征。
排便情况：
大便方面，孩子每天都会有1-2次的大便，越小的婴儿可能大便的次数越多。但是性状上来讲是应该跟他平时来做对比的，比如大便的干稀程度、是否附着血丝、粘液或不消化的食物。那是不是大便出了问题就一定是排异呢？也不是。这需要根据孩子情况，想一想今天有没有吃特殊的东西，比如一些孩子可能会有蛋白过敏的情况，是否吃了鸡蛋、蛋清或者说吃了一些益生菌，都可能导致大便性状发生变化。这些如果拿不准的话，可以和主管大夫取得联系，来确定孩子大便是否问题。
总体来讲，移植后的家长要关注孩子皮肤、胃肠道、大便性状、睡眠状态、精神活动状态。当然如果发烧的状态下，孩子精神头也非常好的话，就需要警惕他有没有排异反应或者是真菌感染，通畅精神头比较好，但有发烧的病人，我们会考虑真菌感染的问题，或有没有排异反应、免疫相关的发热。
Q：儿童的排异反应比成人的高吗？
孙瑞娟主任：儿童的排异反应和成人的排异反是相似的，它并不是说因为儿童年龄的问题而导致我的排异反应增加或者减少，事实上排异反应是根据供受者之间的配型相合程度，还有包括输注细胞的数量以及供者的免疫能力，和受者之间的相匹配程度来决定的，跟年龄没有关系。
其实儿童在排异反应中，和成人的区别在于儿童的修复能力比较强，因为他比较年轻，细胞增殖也比较快，要比成人的修复能力强，但同时他受到损伤的时候，出现的症状也会要比成人严重一些，虽然看着比较重，但细胞修复起来要快，时间相对来讲也短，这是成人跟儿童的区别。
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