为了帮助病友及家属更深入地了解儿童白血病移植相关知识，陆道培医院造血干细胞移植科孙瑞娟主任，以通俗易懂的方式，对家长们最关心的几个问题：急淋B患儿移植后是否需要巩固治疗？何时减药最安全？没有排异是否意味着复发风险更高？进行解答。同时，还深入讲解了移植后常见三大难题：出血性膀胱炎的诱因与护理、血栓性微血管病（TMA）的高发时机与早期预警信号，以及如何识别肝排异等关键指标，帮助家长在康复期减少焦虑，科学应对。
急性淋巴细胞白血病（急淋B）患儿移植后是否需要巩固治疗？哪些患儿要重点重视？临床常用哪些方案？
孙瑞娟主任：随着近年免疫治疗和细胞治疗（如CAR-T）快速发展，急淋B患儿的治疗效果大幅提升。不过是否需要移植后巩固治疗，关键要看孩子的复发风险。
造血干细胞移植的核心作用是清除白血病细胞，建立新的正常的免疫系统来持续监控疾病。因此大多数完全缓解状态下完成移植的急淋B患儿，一般不需要常规巩固治疗。
需要重点关注的有以下高风险患儿：
1.移植前未达完全缓解：仍有明显白血病细胞残留的，需在移植后进行预防复发治疗；
2.移植时存在MRD阳性或基因异常未完全清除的：例如Ph阳性急淋可使用靶向药物维持治疗。一般维持治疗至移植后1.5-2年，此时供者免疫功能基本在受者体内完全建立。
这些治疗目的是在孩子免疫功能尚未完全重建的阶段，帮助降低复发风险。临床上常用移植后巩固/预防复发方案，应根据患儿情况，选择性使用：
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治疗目标是维持供者免疫优势，争取再次完全缓解，必要时为二次移植做准备或输注供者细胞提高免疫清除能力。
给家长的小提醒：移植后不一定需要巩固治疗，巩固治疗只针对复发高风险群体，选择个体化、动态调整方案。关键是移植后严密随访 MRD、基因指标和免疫恢复情况，及时干预。
移植后如果出现排异风险，通常什么时候开始减停免疫抑制剂？减药有哪些原则和注意事项？
孙瑞娟主任：移植后免疫抑制剂的减停时间，其实不存在一个完全统一的固定标准，每个移植中心都会结合自身经验制定方案。最关键有三个参考因素：
1.供者类型：例如亲缘全合、半相合等不同类型，会影响排异风险。
2.患者移植前的疾病状态：是完全缓解、微小残留阳性，还是未缓解状态下移植。
3.移植后恢复情况：血象三系恢复、嵌合率、微小残留疾病（MRD）指标等。
通常来说，如果移植后约2到3个月（约100天），没有出现急性排异反应、血象三系恢复良好、供受者嵌合率达100%、MRD阴性，在这种较为理想的状态下，可以考虑开始逐步减少免疫抑制剂。
减药过程中的原则与观察重点：
减药需要循序渐进，每次调整后通常观察7到14天，监测是否出现血象下降、皮疹、腹泻等排异表现、肝功能异常等器官排异迹象。如果患者在减药过程中提示排异风险，需要及时暂停或回调免疫抑制剂剂量。
给家长的小提醒：减免疫抑制剂是综合评估患者个体风险、移植类型和恢复情况的过程，需要谨慎、逐步调整，并密切观察不良反应。一定要在主管医生的指导下调整治疗，切勿自行调药。
造血干细胞移植后，孩子是否一定要出现排异？如果全程没有排异，是否会增加白血病复发的风险？
孙瑞娟主任：家长们常有一种误解：“为了防止复发，移植后一定要有排异反应，不排异就容易复发。”这句话并不正确。移植后有两个相关但并不完全相同的概念：
1.排异反应（GVHD）：供者免疫系统攻击受者组织
2.移植物抗白血病作用（GVL）：供者免疫系统攻击残余白血病细胞
很多孩子在出现排异的同时，GVL作用会增强，所以大约80%的患者表现为：排异出现 → 复发风险降低，这让一些家长误以为“必须排异才不复发”。
但真实临床情况并非如此，其他两种情况同样存在：约10%的患者有严重排异但仍然复发，排异和抗白血病作用是分离的，排异并不能代表一定杜绝复发。还有约10%的患者没有排异但不复发，GVL作用依然存在，这是全世界移植医生追求的状态。
移植后没有排异，并不会直接导致复发风险升高。复发风险取决于多种因素，不由单一排异决定。
那么全程没有排异的孩子是否更健康？一般来说，如果没有排异，免疫功能恢复良好，生活质量高，随访指标稳定，这对长期康复是更有利的结果。
医生会根据孩子移植前疾病风险，制定移植后的免疫抑制剂减量节奏，是否需要预防性治疗，是否需要增强GVL作用，以降低复发风险。患者个体差异大，关键还是在于个体化管理。
给家长的小提醒：不要把注意力全部放在“要不要排异”上。更重要的是稳定随访、指标正常、免疫恢复好、无重大并发症，这才是孩子康复的核心目标。
移植后患儿出现膀胱炎，常见诱因有哪些？如何有效预防？如果已经确诊膀胱炎，家长在护理中应重点关注什么？
孙瑞娟主任：移植后膀胱炎大致分为三个阶段，对应不同的原因和处理方式：
1.预处理阶段的膀胱炎（多与环磷酰胺有关）
在造血干细胞移植的预处理化疗过程中，环磷酰胺是常用药物。该药物的代谢产物会刺激膀胱黏膜，若不能及时排出，就可能导致膀胱炎甚至血尿。
孩子在这阶段常有恶心、呕吐，饮水量减少；有些家长心疼孩子睡觉休息，没有坚持补水，也会增加风险。
如何预防：多喝水（可以少量多次饮水），多排尿，帮助代谢物尽快排出；医院常规会进行静脉水化、碱化尿液；同时会配合使用保护肾脏、膀胱的药物（如美司钠）。
2.中期膀胱炎（多与病毒感染有关）
移植后免疫力低，容易受到例如 BK病毒、腺病毒 等感染，导致出血性膀胱炎；少数情况下也可能与疱疹病毒有关。
处理方式：根据病毒检查结果，给予对应的抗病毒药物；适度调整免疫抑制治疗，让自身免疫功能逐步恢复。根据具体症状及病毒的拷贝数，给予抗病毒治疗。
3.后期膀胱炎（可能与排异有关）
药物损伤和病毒感染后，膀胱黏膜受损持续存在；在排异反应波动时，也可能出现出血性膀胱炎加重。
治疗重点：调整抗排异治疗，综合管理炎症和出血情况。
4.家长护理配合要点：
持续鼓励多饮水（少量多次饮水）、多排尿，即使孩子不愿喝水，也要耐心引导；
遵医嘱配合各项检查，包括尿病毒、血病毒、血常规等；
关注症状变化，如尿频、尿痛、尿血、腹痛等及时汇报；
遵照医嘱配合药物治疗，包括抗病毒、保护膀胱和免疫调节等药物；
注意孩子心情与疼痛管理，减轻恐惧和排尿困难带来的不良影响。
给家长的小提醒：膀胱炎在移植患儿中并不少见，大部分情况都可以通过及时干预得到控制。坚持补水和按时复查，最关键的是家属配合措施。
移植后TMA（移植相关血栓性微血管病）多发生在什么时候？是否有高发期？早期有哪些典型信号？家长应重点关注什么？
孙瑞娟主任：TMA不是单一疾病，而是一组由血管内皮损伤引起的综合征。它可出现在移植过程中不同阶段，并没有严格意义上的固定高发期。TMA 的发生机制及阶段，血管内皮损伤是核心原因，而损伤可能来自多个方面：
1.预处理阶段：化疗或放疗损伤，肝血管阻塞综合征（VOD/SOS）与TMA本质上类似，此时就属于内皮损伤的早期；
2.药物相关因素（常见）：常用免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司浓度偏高或不耐受，会进一步损伤内皮；
3.感染相关：尤其是病毒感染，如CMV、腺病毒，细菌、真菌感染也可能参与，但相对较少见；
4.排异反应相关（最常见）：重度排异后，需加强免疫抑制治疗；免疫功能下降使病毒感染更频繁；多因素叠加导致内皮损伤持续加重。
从预处理到移植后整个过程都可能发生TMA，只是表现形式不同。医生会在整个移植周期内持续警惕。
TMA的早期警示信号，家长最需要留意，重点关注四大方面：
1.血压升高：即使吃了降压药，血压仍偏高；高血压常常是最早期提示。
2.尿液异常：尿蛋白阳性；肉眼看到尿液泡沫异常多且持久；尿检建议定期跟进。
3.器官功能指标变化：比如可能出现肌酐升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高、病毒检查指标反复阳性。
4.血常规突然变化：原本恢复良好的血红蛋白、血小板突然下降，没有出血、没有其他原因即可疑。
一旦出现以上任意情况，应及时联系移植医生，让医生进一步综合判断。
TMA诊断要点简述（给家长参考）：国际和国内共识均采用类似标准，一般为8条指标中符合5条以上即可诊断，属于专业判断，需要结合多项实验室检查。家长无需自己判断是否达标，只需敏锐识别异常症状，并及时反馈医生。
给家长的小提醒：TMA越早发现越好治疗。日常观察中，最推荐家长关注的就是：高血压、尿蛋白、血常规变化。保持规律随访，每次检查关注关键指标，能帮助医生及早干预。
如何区分移植后出现的肝功能损害，是普通肝损，还是由移植物抗宿主病（GVHD）导致的肝排异？二者在临床表现上有何差异?通过哪些检查指标可诊断移植后肝排异?
孙瑞娟主任：移植后出现胆红素升高或转氨酶（ALT、AST）升高时，需要鉴别是否存在肝排异。这一判断主要依赖临床医生综合分析，家属无法单凭指标自行判断。家属能做到的是按时随访，关注化验结果，并及时反馈给治疗团队。医生会重点评估以下几个方面：
1.近期是否有免疫抑制剂减量：如果在过去1至2周内刚减过免疫抑制剂，随后出现肝功能异常，首先要警惕肝排异的可能。常见表现有胆红素明显升高，可同时伴随皮疹、腹泻等排异表现，这在移植后减药阶段更容易发生。
2.药物性肝损害的排查：一些常用药物可能导致肝损，例如伏立康唑、泊沙康唑等抗真菌唑类药。医生会检查药物血药浓度是否偏高，是否伴随其他副作用，若证据支持药物毒性，则属于药物性肝损害。
3.病毒感染的排查：如果既往反复输血，或曾有病毒携带风险，需要考虑是否由CMV、EBV、肝炎病毒激活（HBV、HCV）等移植相关病毒导致的肝炎。病毒感染导致肝损时通常伴有病毒载量升高、感染相关临床表现。
4.是否做过供者细胞回输：例如为预防复发进行过预防性回输，回输后2至4周免疫细胞最活跃，更易触发肝排异。
给家长的小提醒：移植后肝功能异常的原因常见为：肝GVHD（排异）、药物性肝损害、病毒性肝炎。家长一定要按照医生安排定期复查（如每1至2周），一旦发现指标异常，立即与移植医生沟通，不自行调整药物。最终需医生综合病史、病毒学检查、药物浓度、用药及减药节奏、肝功能趋势变化来诊断。
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