造血干细胞移植并发症之出血性膀胱炎的预防及护理

出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是膀胱黏膜的无菌性出血性炎症，是异基因造血干细胞移植（简称HSCT）后的常见并发症。临床表现从单纯的下尿路刺激症状到伴有血凝块形成和尿路梗阻的肉眼血尿，严重者甚至出现出血性休克及肾衰竭，从而延长患者住院时间甚至危及生命[1-3]。造血干细胞移植后出血性膀胱炎发生率在8-68%。
发病原因

1早期HC化疗药物(环磷酰胺)引起；

2放疗；

3迟发性HC多发生在30天以后，目前认为其致病原因是多因素的，病毒性因素是其中之一，如BKV(BK多瘤病毒)、CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）等；

4移植物抗宿主病（GVHD）。
临床表现

早期以尿路刺激征为主要表现：尿频、尿急、尿痛（小便不适、尿不尽、），加重发展成血尿,血凝块阻塞尿道。
分度

Ⅰ度：镜下血尿

Ⅱ度：肉眼血尿伴

Ⅲ度：血凝块

Ⅳ度：肉眼血尿伴血凝块和阻塞尿道

预防与治疗

1早期识别与积极干预，防止出血症状加重及血凝块形成在 HC患者中显得尤为重要。特别是儿童对症状表述不清，观察患儿排尿时是否哭闹、排尿后是否缓解，及时予以治疗。

2移植前开始养成喝水的习惯，成人每天2000ml饮水量，儿童每天1000ml饮水量。

3预处理期间，病人会有恶心、呕吐等症状，喝水量会减少，恰恰这时候不能掉以轻心，一般预处理-4、-5天时输注环磷酰胺，其主要副作用为出血性膀胱炎，治疗上预防性予以美司钠。

4化疗期间, 观察出入量、体重。根据尿量情况予以利尿剂，鼓励患者每小时排尿，避免药物在膀胱内滞留，每小时小便量200ml。

5每天用稀释的碘伏水清洗尿道口，男患者要把包皮翻开，清洗冠状沟，避免尿路感染。

6治疗上主要以水化、碱化，利尿、抗感染、解痉止痛治疗。

7对于难治性HC患者行留置导尿膀胱灌注或膀胱镜下电凝止血，对于膀胱镜手术困难患儿行开放性膀胱造瘘联合术后膀胱灌注治疗。

8对于迁延不愈的可以高压氧辅助治疗。

9出血量大时予以血制品输注纠正血象异常。

10存在BKV、CMV或EBV 等病毒感染的予以更昔洛韦、西多福韦等抗感染治疗，使用丙种球蛋白以增强患者免疫力。

护理
（一）饮食的护理

进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，忌辛辣刺刺激性食物。鼓励患者多饮水及进食有营养的菜汤保证充足的水分，增加尿量，稀释尿液减轻梗阻。

（二）疼痛的护理

患者排尿时伴有血块导致尿痛。疼痛较轻时可与患者多交流，谈及其感兴趣的话题，或听音乐、看电视报纸等转移其注意力。剧烈疼痛时遵医嘱给予曲马多等缓解疼痛。

（三）保证出人量平衡

鼓励患者多饮水和果汁，适当增加补液量，使之有足够的尿液自然冲洗尿道。每日要严格记录出人量，如尿液减少，及时报告医师，以免发生尿潴留。同时仔细观察患者每次排尿的颜色。

（四）防止电解质紊乱

应加强临床观察，注意患者意识、心率、心律、血压、肌张力变化及有无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，及时发现及早处理。
（五）心理护理

HC患者有尿频、尿痛、尿急、血尿等临床表现，使患者坐卧不安影响休息和睡眠，对治疗易失去信心，应及时向患者进行安慰和解释，经过恰当的处理，症状会缓解，不要紧张烦躁，保持平衡的心态配合治疗，渡过治疗中的难关。

（六）留置导尿的护理

1每日观察引流液颜色是否有浑浊；

2保证留置尿管通畅；

3如果有血块及时报告，并处理；

4会阴护理每日2次，碘伏稀释后清洗会阴部，红霉素眼膏涂尿道口；

5注意别牵拉尿管，避免尿道损伤；

6倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，防引起逆行感染；

7留置尿管管口，不能用锐器刺破，避免球囊漏气；

8由干膀胱炎迁延时间长，患者长期卧床，为避免肌肉萎缩，可以在床上做一些简单的运动；

9鼓励、安抚病人。

（七）膀胱冲洗的护理

1膀胱冲洗时严格无菌操作，避免逆行感染；

2冲洗液不能太凉；

3注意观察流速，开始快，逐渐减慢；

4冲洗液入量、出量保持平衡，观察引流液的颜色、性质、量；

5冲洗过程中注意观察如有尿管堵塞、打折，及时处理；

6冲洗过程中可以翻身，避免长时间冲洗同一部位，造成其他位置形成血块。

参考文献：

[1] LEE G W, LEE J H, CHOI S J, et al. Hemorrhagic cystitis following allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. J Korean Med Sci, 2003, 18(2): 191-195.

[2] TROTMAN J, NIVISON-SMITH I, DODDS A. Haemorrhagic cystitis: incidence and risk factors in a transplant population using hyperhydration[J]. Bone Marrow Transplant, 1999, 23(8): 797-801. 

[3] GORCZYNSKA E, TURKIEWICZ D, RYBKA K, et al. Incidence, clinical outcome, and management of virus-induced hemorrhagic cystitis in children and adolescents after allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2005, 11(10): 797-804.