造血干细胞移植过程中，患者经历放疗、化疗、机会性感染、水电解质失衡、移植后免疫抑制剂、抗生素等的应用，肾脏、膀胱粘膜等可能经历多重挑战，肾功能损伤是移植后常见且重要的并发症之一。
肾损伤定义为肾脏的结构或功能异常，可表现为病理学异常、影像学异常、血/尿中成分异常，如蛋白尿等，移植后肾损害可发生在移植后数天至数月，通常发生在移植后3-12个月，也有更晚发生的。不同时期的特点和发病机制并不相同，分为急性肾损伤（发生在移植后100天以内）、慢性肾损伤（发生在移植后100天以上）。
急性肾损伤
急性肾损伤与移植预处理方案密切相关，通常清髓性方案的发生率高于非清髓性，异基因造血干细胞移植的发生率高于自体造血干细胞移植。
急性肾损伤的常见原因：
1、肾毒性药物引起，如两性霉素B、环孢素、他克莫司、更昔洛韦、阿昔洛韦、膦甲酸钠、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氨基糖甙类、复方磺胺甲噁唑、万古霉素等；
2、肿瘤溶解综合征：白血病细胞大量破坏，产生大量的尿酸及磷酸盐等，引起急性肾功能衰竭；
3、ABO血型不合引起的移植后溶血。
急性肾损伤的临床表现：
1、血清肌酐水平进行性升高，48小时内血清肌酐值增加≥26.5umol/L（0.3 mg/dl）；
2、7天内血清肌酐值升高大于基线值1.5倍以上；
3、伴随6小时以上尿量减少，＜0.5ml/kg·h。
急性肾损伤分期的AKIN标准
慢性肾损伤（CKD）
常常定义为肌酐增高或肾小球滤过率(GFR)下降≥3月。成人HSCT后，慢性肾损伤累积发生率为13-66%，儿童HSCT后发生率为7-62%。
慢性肾损伤的相关危险因素：
1、既往有急性肾损伤；
2、慢性GVHD，长期使用环孢素、他克莫司等；
3、TBI(全身放疗)，引起的放射性肾病；
4、血栓性微血管病(TMA)，移植后发生率2-21%；
5、肾病综合征。
血栓性微血管病（TMA）
主要表现为三联征：氮质血症、高血压、贫血，可以发生在移植后6-12月。
早期诊断极为困难，待出现典型表现时，疾病的病理、生理已经很难阻断，晚期预后较差、死亡率高。故早期诊断极为重要，需密切监测血红蛋白、血小板、血压、尿蛋白、血清LDH及肌酐变化，一旦出现问题，及时就诊。
肾病综合征
有研究认为肾病综合征是慢性GVHD的一种表现，常在慢性GVHD后或者免疫抑制剂减量过程中出现。
表现为四联征：高蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、高血脂症。
肾损伤预防、治疗
预防
1、移植前建议进行肾功能评价；
2、严密监测尿常规（发现有尿蛋白，要监测24小时蛋白定量）、血肌酐、电解质、尿量，尤其对年龄大、既往有肾功能不全的患者，至少监测6-12月。
治疗
1、由药物引起的肾损伤的治疗
肾损伤的治疗主要是支持治疗，包括减少或避免应用肾损害药物，减少药物引起的中毒。
2、由血栓性微血管病（TMA）引起的肾损伤的治疗
对于药物引起的TMA，停用药物（如环孢素、他克莫司）后通常可以逆转，预后相对较好。对于药物无关的TMA，如GVHD、病毒感染、真菌感染，大部分预后差，无法逆转。治疗方法包括血浆置换、去纤苷、C5补体抑制剂（伊库珠单抗）、利妥昔单抗等。
3、肾病综合征的治疗
可考虑加用环孢素、糖皮质激素，不同病理类型治疗反应不一样。利妥昔单抗已成功用于肾病综合征患者的治疗，尤其是膜性肾病。
护理措施
1、每天监测生命体征，特别是血压的监测，发现血压升高及时予以有效的降压药；
2、每天早上起床空腹测量体重，发现体重增加较快或者有水肿出现，及时和医生联系；
3、严密观察出入量是否平衡，入量包括输入液体量、饮水量、饮食量等，出量包括尿量、大便量、无形失水量（呼吸蒸发约350ml/天、皮肤蒸发约500ml/天）；
4、小便时发现有泡沫形成，可能有蛋白尿，需检查尿蛋白定量；
5、在使用复方新诺明、甲氨蝶呤、环磷酰胺等药物时，多饮水，保持尿量，以防出现尿结晶、血尿等。
肾病综合征患者的饮食护理非常重要
•优质蛋白饮食
尽量选用优质蛋白食物，如鸡蛋清、低脂牛奶、猪里脊肉、牛里脊肉、鱼肉、鸡胸肉等（人体每天所需基本蛋白量=体重×1.2g）。
由于肾病综合征患者的机体处在负氮平衡状态，蛋白质过快流失，此时应及时进行补充，但切记不可摄入过多，以免加大肾小球毛细血管的内部压力。
•低脂饮食
不可食用油炸食品、鸡蛋黄、动物内脏、肥肉等；
不能喝肉汤、骨头汤等，因汤内含有大量的脂肪、嘌呤，可能会引起高脂血症、高尿酸血症。
由于肾病综合征患者大多存在血脂异常情况，所以不可摄入过多脂肪，如果病情加重，还应降低摄入量。
•低盐饮食
每日食盐摄入量低于3g；
不可食用腌制、熏制食物；
不可食用低钠盐，因低钠盐内主要成份是钾，可能会导致高钾。
•监测血糖
监测空腹血糖、餐后血糖、餐后两小时血糖，如果血糖增高，注意调整饮食，按照糖尿病饮食标准执行。
空腹血糖参考值：3.9-6.1mmol/L；餐后两小时血糖参考值：6.9-11.1mmol/L。
•合理控制钾、钠、水的摄入
根据患者自身病情和身体情况为患者制定针对性的饮食营养方案。
•加强维生素的摄入
由于肾病综合征会造成患者体内的维生素和微量元素（如铁、镁、锌、钙等）的大量流失，应及时予以补充。
适量运动，不仅可以增加机体抗病能力，还可强壮骨骼肌，减少肌肉萎缩，预防肌肉减少症，提高生活质量。但不可以进行高强度运动，比如马拉松、长跑、快跑、足球、篮球、排球等；
面对疾病，保持积极的心态，做好饮食、活动、休息时间的管理。
Tips：
24小时蛋白定量留取方法：准备一个干净的大容器，当日早7点前排空尿液，从7点后至次日7点前的所有小便都留在容器内，混匀后留取10ml尿液送检。
参考文献：
1. 黄晓军. 实用造血干细胞移植. 第二版. 泌尿系统并发症.
2. 造血干细胞移植标准实践手册. 美国西雅图Fred Hutchinson癌症研究医学体编著.
3. 项燕燕. 饮食营养干预在肾病综合征患者护理中的效果观察. 智慧健康. 2020 年2月第6卷第6期.
京公网安备 11030102011255号
