造血干细胞移植后皮肤GVHD治疗与护理

造血干细胞移植后患者需要面对的最大的问题就是发生各种程度的移植物抗宿主病（简称GVHD）。皮肤GVHD通常是最早出现的症状，轻度仅表现为皮肤出现红色皮疹或丘疹，严重者皮肤显著充血，类似日光灼伤性皮炎样改变，更有甚者会出现水疱或皮肤剥脱。皮肤是机体的保护层，皮肤破损容易导致感染，丢失水和电解质，因此移植后患者每日的皮肤观察和护理至关重要。

一、皮肤GVHD临床表现

皮肤GVHD的分类

皮肤GVHD可分为急性、慢性。美国国立卫生研究院（NIH）的定义将急性GVHD分为经典急性GVHD和晚发急性GVHD。

l  经典急性GVHD一般指发生在移植后100天以内。

l  晚发急性GVHD是指具备经典急性GVHD的临床表现，但发生于+100天后的GVHD，包括+100d后新发生的急性GVHD，已获得控制的急性GVHD在100天后再激活、经典急性GVHD延续至+100d。

l  慢性皮肤GVHD指移植100天后发生的皮肤表现。

l  重叠慢性GVHD指当急性GVHD表现和慢性GVHD同时存在时。

急性皮肤GVHD

皮疹是最常见及最早出现的改变，首先出现于手掌、足掌、耳后、面部、颈部,表现为斑丘疹，伴有不同程度的瘙痒，丘疹融合成片，严重的时候皮肤充血明显，出现皮肤疼痛、剥脱、水泡形成。

慢性皮肤GVHD

皮肤异色病、扁平苔藓样特征、硬化特征、硬斑病样特征、褪色等。

皮肤GVHD的分度

皮肤GVHD可分为4度

I度：短暂性红斑；局限性斑丘疹，面积＜25%；轻中度脱发；

II度：持续性红斑；散发性斑丘疹，面积＜25%-50%；完全脱发；

III度：广泛性红斑；皮肤剥脱；

IV度：皮肤脱落和大水泡。

二、皮肤GVHD的治疗

原则上I度急性GVHD可以密切观察和局部治疗，II度及以上GVHD诊断后应立即开始一线治疗，但在非血缘供者和单倍型移植中早期发生的急性GVHD往往进展较快，也应立即开始一线治疗。

一线治疗

一线治疗主要为糖皮质激素，最常用甲泼尼龙（1-2mg/Kg/d），同时将环孢素谷浓度调整至150-250ug/L，他克莫司谷浓度调整至5-10ug/L。

若皮肤红斑颜色变浅、消失，评估为有效，后缓慢减量糖皮质激素用量。若糖皮质激素评估进展、或耐药，需加用二线治疗。

除全身应用激素外，局部涂用他克莫司软膏、含激素类软膏外涂，保持皮疹部位阴凉环境，避免太阳直晒及高温。

二线治疗

二线治疗原则上维持有效的环孢素或他克莫司基础上，加用以下二线药物：

抗白介素2受体抗体

巴利昔单抗，是迄今国内最多选用的急性GVHD二线药物，对成人糖皮质激素耐药的总有效率达到78.7%-86.8%。

芦可替尼

美国FDA批准用于糖皮质激素耐药急性GVHD的治疗，尤其用于皮肤、肠道GVHD。成人用量5mg/次，2次/日，儿童小于25kg者5mg/d，分两次口服。其主要副作用为血液学毒性白细胞、血小板计数下降，增加机会性感染尤其病毒感染的发生率。

甲氨蝶呤MTX

MTX联合低剂量的甲泼尼龙（0.5mg/Kgd）一线治疗急性皮肤GVHD的有效率为88%，推荐用法为成人每次10mg，+1天，+3天，+8天各给药1次，以后每周1次，静脉或口服给药，儿童酌情减量。MTX的主要不良反应为血液毒性和口腔溃疡，使用血血象良好且没有口腔溃疡的患者。

其他可供选择的二线药物

霉酚酸类药物如吗替麦考酚酯或麦考酚钠肠溶片、益赛普、他克莫司、西罗莫司、硫唑嘌呤等。

其他治疗

其他治疗如ATG、托珠单抗、英夫利昔单抗、间充质干细胞等，补骨脂素和紫外线A（PUVA）均有一定的有效率，但通常用于一线二线治疗无效的顽固性GVHD。

参考：中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（III）--急性移植物抗宿主病（2020年版）

三、皮肤GVHD如何护理？

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每日检查皮肤情况，记录皮肤颜色、完整性、皮疹、红斑、瘀斑瘀点、色素沉着、水泡、划痕、皮肤弹性等。

注意颈胸部、腋窝、腹股沟、唇周、腹部皱褶区域、会阴部、检查头颅、肩肘部、臀部的皮肤弹性。注意观察皮肤是否有破损、皮疹面积是否有扩大，观察皮疹时注意同皮肤过敏、出血点等区别。

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保持皮肤干燥，清洁。洗澡时可以用海盐皂清洗，清洗后涂润肤乳（硅霜、VE乳、紫草油等），皮肤脱屑、干燥、瘙痒也可以涂紫草油、硅霜、VE乳、涂炉甘石洗剂、止痒膏、桃子水等，以润肤止痒为主。

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避免房间温度过高、太阳直射，保持室温在26摄氏度左右。房间每日消毒，床单位及时更换，保持干净，铺无菌看护垫。

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注意翻身轻柔，避免水泡破裂，有大泡的消毒后用注射器抽取。

破溃部位使用生理盐水100 ml+盐酸利多卡因 10 ml 清洗，银离子纱布外敷，重组人表皮生长因子外用，多粘菌素B软膏，或者无菌蛋黄油外用。

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在使用银离子敷料时， 一旦发生敷料与皮肤粘连， 不能强行揭除， 用盐水湿润后，慢慢取下。同时银离子敷料与碘伏易发生毒性反应， 必须将碘伏用生理盐水清洗干净， 再使用银离子敷料。

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由于很多病人皮疹面积扩大后，肠道也同时启动，饮食上应做改变，清淡、品种简单、软食，少吃多餐。

注意！出现慢性排异，如皮肤发硬，要及时同医生沟通，不能自行加减药。

培养健康的生活意识，时刻关注自己身体的状况，发现异常就要及时到医院就诊。日常保健要多注重饮食营养均衡，要坚持少食多餐的原则，多喝水，少吃刺激性的食物，忌烟酒，注意劳逸结合，保证充足睡眠，保持积极乐观的心态！祝大家早日康复！