白血病治疗介绍

白血病治疗方法

依据骨穿结果，白血病的治疗有所不同，主要治疗方法有：

（一）化学治疗：是急性白血病的基本治疗，对慢性白血病是否化疗要根据白血病类型、分期等情况而定。急性白血病一般先给予化疗，使白血病细胞明显下降，正常细胞恢复（又称之为完全缓解）。以后根据疾病的危险程度等选择异基因造血干细胞移植、反复化疗还是加入免疫治疗等其它治疗。

化疗主要分为以下几个时期：

1.诱导缓解期：治疗的初2-8周，是为诱导缓解期，主要目标使白血病下降至用细胞形态学检测不到，其它部位用一般的方法也检测不出白血病，血液细胞恢复到正常范围。大多数急性白血病化疗2疗程以内就会获得完全缓解，如果按标准剂量化疗1-2疗程还不能获得完全缓解，称为难治性白血病。

2.强化治疗：使用比诱导缓解药物剂量更大的化疗，尽快使白血病细胞进一步降低，不同类型急性白血病强化治疗方案及疗程有所不同。急性髓性白血病一般在获得完全缓解用含中大剂量阿糖胞苷为主的化疗方案化疗4疗程。急性淋巴细胞白血病的强化治疗一般在半年左右。

3.维持化疗：一般指用小剂量口服药较长期使用。急性淋巴细胞白血病在强化治疗后，一般需要维持治疗至2-3年（从获得完全缓解算起）。急性髓性白血病在强化治疗后维持化疗是否可提高治愈率尚有争议。

4.中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗：因为一般的化学药物无法到达中枢神经系统，急性白血病可能发生CNSL,俗称脑白。尤其是急性淋巴细胞白血病、初发病时血液白细胞高的急性白血病均容易发生，所以需要腰穿检查及鞘内注射化疗药物预防脑白。

化学治疗应因白血病种类的不同、患者年龄、并发症及家庭经济的不同而进行个体化治疗。医生在确立诊断后，会告诉患者及家属使用什么药物、剂量、可能的副作用，化疗前、中、后的注意事项，平均费用等。

（二）靶向治疗：针对白血病细胞上的某些特异性分子进行的治疗称为靶向治疗。成功的靶向治疗是全反式维甲酸、砷剂治疗t（15;17）或PML-RARA异常的急性早幼粒细胞白血病，这两类药物可使白血病细胞分化为正常细胞，故又称为诱导分化治疗。

近年来，越来越多的靶向治疗药物用于临床获得成功，如伊马替尼（IMT，又叫格列卫）等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗可使约70-80%的BCR-ABL1阳性的慢性髓性白血病（CML）获得完全分子生物学缓解（CMR，即白血病基因降至0%）,也使很多BCR-ABL1阳性的急性淋巴细胞白血病及急性髓性白血病获得完全缓解，是治疗BCR-ABL1阳性白血病的里程碑性进展。目前有越来越多的TKI问世，TKI对其它洛氨酸酶激活的恶性疾病也有较好的疗效。如KIT基因突变，与FIP1L1-PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因有关的恶性髓性肿瘤。另外索拉菲尼（sorafinib）、舒尼替尼是对多靶点有效的TKI。特别对于FLT3（+）的白血病有效。

（三）造血干细胞移植（HSCT）：是指用超大化疗或联合放疗将患者的造血干细胞摧毁，再输入供者的造血干细胞以重建患者的造血免疫系统，以达到治愈白血病的目的。根据造血干细胞来源的人体不同可将HSCT分为自体造血干细胞移植（来自患者自己），同基因造血干细胞移植（来自同卵双生的双胞胎），异基因造血干细胞移植（来自其它个体）。异基因造血干细胞移植又可分为亲缘（来自有亲缘关系的供者）及非血缘（来自和患者无血缘关系的供者，一般从骨髓库中找）。造血干细胞主要存在于骨髓，故早开展的HSCT都采集供者的骨髓，又叫骨髓移植；目前可以注射动员剂将骨髓的造血干细胞动员到血液中，再用血液细胞分离机采集血液中的造血干细胞进行移植，又称为外周血HSCT；造血干细胞还可大量存在于脐带血，所以脐带血移植也是一种造血干细胞移植。

HSCT一般在完全缓解后进行，医生尚可根据多种因素对部分未缓解的患者采用挽救性异基因造血干细胞移植。

（四）CAR-T细胞治疗：CAR-T细胞治疗全称嵌合抗原受体(chimeric aIltigen receptor，CAR)修饰的T淋巴细胞治疗，先采集并筛选患者的T淋巴细胞，通过基因修饰的手段，使T细胞能够特异性地识别靶抗原，杀伤靶细胞。通俗地说，就是给作为肿瘤杀手的T细胞配备了定位追踪系统。当这些在体外就已扩增的T细胞被回输到患者体内再次扩增后，它们便能精确找到肿瘤细胞，然后消灭它们。目前，CAR-T治疗越来越被人们所关注，尤其在B系来源的急性淋巴细胞白血病中取得了惊人的成绩。

（五）免疫治疗：包括多种体外激活的免疫细胞治疗，如自然杀伤细胞（NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）,树突细胞激活的CIK（DC-CIK）,白血病细胞特异性细胞毒性T细胞（CTL）治疗；治疗性疫苗；单克隆抗体，如抗CD20单抗对CD20阳性的急性淋巴细胞白血病有效等；其它非特异性免疫系统激活剂，如白介素2、干扰素、胸腺肽、云芝糖肽等。免疫治疗一般在完全缓解及强化治疗后进行，也可用于造血干细胞移植后。

（六）放射治疗：白血病是全身性的疾病，放疗一般不是白血病的主要治疗方法，但白血病细胞对放疗敏感，有以下情况可使用放疗：

1.造血干细胞移植前全身放疗，帮助清除白血病细胞及造血细胞，为输入的造血干细胞挪腾空间；

2.发生髓外白血病如中枢神经系统白血病，可采用局部放疗；

3.白血病浸润导致局部疼痛，放疗可缓解疼痛。

个性化治疗白血病、疗效好、副作用小、费用低每个患者都具有生物学和社会学的独特性，导致同一疾病患者对治疗反应有很大差异,很多因素可影响疗效，如年龄、种族、经济条件、个人性格，累及细胞的基因、染色体、免疫分型，药物代谢基因等。以骨髓增生异常综合征或白血病前期为例，迄今报道了几百种基因异常。这些因素组合起来，导致每个患者是如此的不同，面对每个患者我们都会发现有很多未知的东西。我们曾经遇到这样一对病例：一对同卵双胞胎，均患TEL-AML1基因异常急性B淋巴细胞白血病，他们的生长环境相同，并在在同一组医生那里得到完全相同的治疗，但结果却大不一样，一个治愈了，另一个却复发了。曾经有一个医生开始采用一种试验药物治疗一个晚期肺癌患者，获得惊人的好效果。但是在随后的大病例数随机分组临床试验中，该药物并未提高患者的生存率，因此美国药品食品管理局未批准该药物进入临床。此后进一步研究显示，该药物仅对VEGF阳性的肺癌有效，而VEGF阳性的肺癌仅占肺癌的10%。因此大病例数的随机分组临床研究结果并不一定都正确。近国际人类基因组研究结果显示，每个人是不同的，每个患者也是不同的。

在临床实践中，如果完全根据循证医学临床研究结果制定治疗计划，对患者进行千篇一律的治疗，很难达到每个个体好的治疗效果。以预后良好性急性白血病为例，即使按国际好的方案治疗，治愈率也只有50-60%。30多年前，急性早幼粒细胞白血病（APL）的死亡率几乎100%，近我们团队在蒽环（醌）类药物联合口服四硫化四砷及全反式维甲酸治疗的基础上，同时还注意个性化用药，连续治疗40多例患者，100%获得长期完全分子生物学缓解。这说明，恶性血液病治疗疗效还有很大的提升空间，个性化治疗可能是提升疗效的重要方法。

如何指导个性化治疗呢？以恶性血液病为例，我们知道，治疗方案应该随着患者的年龄、脏器功能、性格、经济状况等有所调整。除了这些常见的因素外，随着多种检验技术的发展，对人类生物学特性及疾病发生发展机制更加深入的了解，以及越来越多的靶向药物进入临床,用实验室检测指标指导的个性化治疗越来越成为现实。

我院几乎对每个恶性血液病患者采用细胞形态学、细胞化学（或加病理）、免疫学、细胞遗传学与分子遗传学、分子生物学和/或病原学方法进行综合诊断和疾病分类，治疗后定期监测微小残留白血病及白血病的免疫标志特征来指导治疗。使用一些副作用大的药物时，检测药物浓度或药物代谢基因来调整药物剂量。使患者得到分层甚至个性化的治疗，使患者少走弯路，减少治疗痛苦，总体上节省了治疗经费，并取得良好的疗效。

病例1：xx，女，17岁，在当地医院进行了四次化疗又复发后（此时已经花费了将近50万元），被医生告知治疗无望，到国外也没有办法。但是，她不放弃治疗，自己通过上网查阅，征询其他病患，和家人抱着后一试的心理来到我院来治疗，检测发现，为BCR-ABL基因阳性，给予相应的靶向药物口服治疗。她的白血病细胞从95%降到了8%，随即进行了干细胞移植，目前白血病基因仍为0。此时在我院共花费38万元。在此应当强调的是：某些基因为阳性的病人在第一次化疗缓解时就应当进行干细胞移植，如该病人当时在我院就诊，到干细胞移植完成，其花费应当低于她在我院花费的38万元。远远低于她现在所花费的88万元。

病例2：王XX，男，18岁。2010年8月患者高考期间因发热就诊北京某医院，查血常规、骨髓形态学考虑为“急性早幼粒细胞白血病（APL）”，但APL特有的PML-RARA融合基因为（-），而STAT5-RARA（+），诊为“急性早幼粒细胞白血病”，给予维甲酸及三氧化二砷治疗2个月无效。后转入我院，在我院确诊“急性粒单核细胞白血病”，排除“急性早幼粒细胞白血病”诊断。以后一直在我院给以定期化疗和免疫治疗，腰穿及鞘注化疗药，患者一直维持在缓解期，目前已停化疗。由于疗效好，加上患者家属精心照料，患者身体恢复的非常好，小伙子身材健壮，满面红光，性格开朗。虽然两年前本来已经考上的大学没法再上了，但他2012年在边学边玩的情况下再次考上了大学，开始了新生活。