赵艳丽主任：MDS是不是白血病？为什么有的人多年稳定，有的人却发展很快？

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的克隆性疾病，既常见于老年人，又具有高度异质性：有的进展缓慢，主要影响生活质量；有的则可能在较短时间内进展为急性髓系白血病（AML），危及生命。

本期，陆道培医院造血干细胞移植科赵艳丽主任以通俗易懂的语言，系统梳理MDS在诊断、分型、预后评估与治疗决策方面的最新进展，把患者和家属最关心、也最容易困惑的几个问题说清楚：MDS是不是白血病？为什么有的人多年稳定，有的人却发展很快？是不是一确诊就要马上化疗？造血干细胞移植是不是唯一出路？

MDS中国发病率为（0.23~1.51）/10万，MDS发病率随年龄增长而增加，80%发病年龄大于60岁。因此，MDS本质上是一种以老龄患者为主要群体的疾病，这一特征对诊断策略、治疗选择及预后评估均具有重要影响。

目前MDS的诊断主要参考国际通用的MDS-Vienna诊断体系：

我国对血细胞减少的诊断标准相对更严格：中性粒细胞绝对值<1.8×10⁹/L；血红蛋白<100g/L；血小板<100×10⁹/L。而WHO及ICC标准中，贫血和血小板减少的阈值更高。因此，中国MDS的诊断比例相对偏低，与更严格的血象标准密切相关。此外，ICC2022版指南强调：贫血是MDS诊断的重要必要条件之一，若不存在贫血，应重新审视MDS诊断的合理性。

此外，MDS诊断的确立需排除可能发展为MDS的前驱疾病，包括CHIP（潜质未定的克隆性造血）、ICUS（意义未明的特发性血细胞减少症）、CCUS（意义未明的克隆性血细胞减少症）、CMUS（意义未明的克隆性单核细胞增多症）。ICUS的诊断标准需要持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少，与MDS区分的关键是：是否存在≥10%的病态造血、原始细胞增多，或MDS定义性染色体/分子异常。

1. FAB分型

1982年FAB分型主要基于形态学，曾将原始细胞上限定为30%。随着认识的进步，RAEB-t 等类型已被重新归类为急性髓系白血病，CMML 等疾病也被划入 MDS/MPN 类别。

2. WHO 2022分型

WHO分型将原始细胞界限下调至20%，并首次将部分特定遗传学异常作为独立亚型，包括：MDS伴5q缺失；MDS伴 SF3B1 突变；MDS伴双等位 TP53 突变。同时，WHO引入MDS-LB（低原始细胞）、MDS-IB（原始细胞增加）、MDS-h（低增生）MDS-f（纤维化）等新类别，并删除MDS-U，MDS-EB。

3. ICC 2022分型

ICC分型的重要创新是提出 MDS/AML（原始细胞10%–19%） 这一过渡类别，使部分生物学行为更接近AML的患者，更容易纳入AML相关临床试验；更早获得新药治疗及医保可及性。同时，ICC将既往“治疗相关性”或“继发性”疾病作为限定词而非独立分型，更强调遗传学对预后的决定性作用。

临床实践中，通常将患者简化分为低危MDS与高危MDS两大类，以指导治疗策略。IPSS-M（分子评分体系）于2022年提出，纳入31种常见基因突变，显著提高了危险分层的准确性。预后分层提示：无基因突变者预后最佳；SF3B1 次之；TP53 预后最差；值得注意的是，NPM1突变在MDS中预后不良（仅次于TP53），但在AML中属预后良好，临床需结合病史综合判断。

自2004年阿扎胞苷获批以来，已有多种药物上市，包括：来那度胺、地西他滨、罗特西普、口服地西他滨、艾伏尼布以及一种端粒酶抑制剂（用于减少贫血）等。

1.低危MDS：

治疗目标：改善生活质量，减少输血依赖。

• 部分仅有血细胞减少但无明显症状患者可随访观察。

• 对有临床症状的血细胞减少（贫血、血小板减少、中性粒细胞减少），治疗以支持治疗为主，包括输血支持以及处理血细胞减少、感染和出血风险。

• 若上述治疗无效，可考虑低剂量去甲基化药物、造血干细胞移植或临床试验。

2.高危MDS：

治疗目标：追求长期无病生存，延缓向急性髓系白血病转化。

• 首先评估是否具备移植条件：所有高危MDS患者确诊后均应评估。

• 不适合移植者：考虑去甲基化药物维持治疗、临床试验或针对特定突变（如IDH1/2， FLT3）的靶向药物及新药临床试验等。

首先是否需要移植，取决于疾病本身的危险程度。对于中高危、高危或极高危的MDS患者来说，一旦明确诊断，就应尽早评估移植条件，而不是等药物治疗失败后再考虑。研究已经反复证实，这类患者越早移植，长期生存机会越大。

而对于一些被评估为“低危”的患者，如果出现，比如血细胞下降严重、需要反复输血；药物治疗效果不好甚至耐药；合并骨髓纤维化；发现与MDS相关的遗传易感基因或属于治疗相关MDS等，也需要重新考虑移植的必要性。

当然，是否能做移植也要综合患者自身情况，包括年龄、体力状态、心肺等重要脏器功能，以及是否合并其他严重疾病。现在临床上，一般认为80岁以下、身体状态尚可、重要脏器功能允许、合并疾病较少的患者，都可以接受移植评估。

过去十年，MDS移植数量显著增加，而且接受移植的患者平均年龄也在不断上升。这说明，越来越多的中老年患者，也从移植中获益。

在供者方面，同胞相合供者和非血缘相合供者最优，半相合（供者为父母、子女等）已经成为非常成熟、常规的方案，一般建议优选年轻供者（即使HLA匹配度稍差）。目前大多数中心还采用了以PTCY为核心的预防方案，使移植相关并发症明显减少，整体安全性大幅提高。

医生会结合包含基因信息在内综合评估移植时机，总体原则是风险越高，越要尽早移植。

对于风险较低的患者，可以在医生指导下观察，但对于60岁以上的低危患者，随着年龄增长和并发症增加，移植机会可能逐渐关闭，反而要适当放宽移植指征，提前规划。

如果骨髓中原始细胞比例较高，移植前进行适当治疗，在一定程度上有助于降低复发风险。但对于原始细胞并不高的高危MDS患者，为了追求“残留为0”而长期用药、反复等待，反而可能延误最佳移植时机。

年龄确实会影响移植风险，但年龄并不是唯一标准。数据显示，年轻患者移植后的长期生存率更高，但近年来，65～79岁患者的移植效果也在持续改善。只要身体条件允许，很多老年患者同样可以安全完成移植，并获得长期获益。

少部分MDS患者与遗传易感基因有关。这类患者往往对常规药物治疗反应较差，更需要尽早考虑移植。同时，在选择供者时，也需要筛查是否携带相同的遗传问题。

另外，带有TP53突变的MDS属于预后最差的一类。虽然联合药物治疗可以在短期内改善病情，但目前仍无法替代移植的作用。对这类患者来说，移植仍是唯一可能带来长期生存机会的治疗方式。

移植后，需要继续通过微小残留病（MRD）监测，密切观察疾病是否有复发迹象。一旦发现异常，可以及时采取干预措施，如药物治疗、供者淋巴细胞输注，必要时甚至考虑二次移植。

目前还没有证据表明，所有患者在没有异常的情况下，提前使用药物进行“预防性治疗”可以提高生存率，因此是否用药需要个体化判断。对于微小残留阳性或复发的患者，移植后的治疗策略包括使用HMA和供体淋巴细胞输注（DLI）。