造血干细胞移植后口腔溃疡的预防、护理

口腔溃疡是自体和同种异体造血干细胞移植最重要的并发症之一，会导致住院时间延长、镇痛药的使用时间延长、吞咽困难以及增加机会性感染的发生率［1］。有研究显示：异基因造血干细胞移植患者口腔溃疡发生率为61.3%。研究还发现移植前口腔卫生状况与血流感染的发生相关［2］。开展HSCT的目的是提高生存率，移植后的口腔护理是一个挑战。口腔感染和损害可能是暂时的或永久的，通过密切观察来判断症状的严重程度，积极主动地加强这方面的护理。
移植后的口腔黏膜炎的临床表现

口腔黏膜炎（OM）是指口腔黏膜上皮的炎症性和溃疡性的反映，临床表现为口腔感染、口腔移植物抗宿主病、口腔溃疡、干燥、牙关紧闭症、味觉改变、口臭、嘴唇干燥出血、蛀牙疼痛等等，导致吃、睡、说话困难生活质量下降。

口腔黏膜炎分级标准

（采用世界卫生组织(WHO) 标准）

口腔黏膜炎分为0 级 ～ Ⅳ级:

0 级: 口腔黏膜无异常。

Ⅰ级: 口腔黏膜有 1 或 2 个 ＜1cm 的溃疡。

Ⅱ级: 口腔黏膜有1 个 ＞1cm 的溃疡或数个小溃疡。

Ⅲ级: 口腔黏膜有2 个 ＞1cm 的溃疡和数个小溃疡。

Ⅳ级: 有 2 个以上 ＞ 1cm 的溃疡或( 和) 融合溃疡。

口腔溃疡引起的原因

（一）移植预处理的毒性

移植前的预处理过程是影响移植疗效、不良反应及移植相关并发症的重要环节，其主要目的是充分的免疫抑制避免移植物排除，清除原发病，保证异体细胞植入。

移植预处理毒性在每个患者身上都会发生，通常发生在大剂量放化疗后48-72小时，包括口腔，食管及胃肠系统。口腔黏膜炎早期表现为局部红斑，随后为白色斑片，触痛阳性，严重阶段表现为表皮脱落结痂和纤维素渗出形成假膜和溃疡。

多种因素可引起黏膜炎，包括某些药物如甲氨蝶呤，白消安，马法兰，依托泊苷及全身放疗等。临床表现在用药后发生迅速，7天左右症状最为明显，表现各异，严重者剧痛，不能进食、喝水和发声。

（二）感染

HSCT前大剂量放化疗的预处理，移植期间免疫抑制剂及激素、广谱抗生素的应用，极易导致菌群失调，主要以口腔内白色念珠菌大量繁殖为主，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等，口腔ｐＨ值为5.0-6.0时适宜微生物尤其是真菌如白色念珠菌等生长繁殖 。

（三）口腔GVHD

慢性抗移植物宿主病（cGVHD）是HSCT 后最常见的并发症，口腔是cGVHD 最常累及的器官之一，发生率占45%~83%，常见的靶组织为黏膜、唾液腺、牙周组织等。

口腔cGVHD的诊断性特征表现为扁平苔藓样变化、 角化斑纹， 开口受限；特征性表现包括口干、黏膜囊肿、黏膜萎缩，假膜和溃疡。

治疗的关键原则

所有的治疗策略都旨在改善口腔护理，有四个关键原则：

1准确评估口腔。

2个性化的护理计划，及时启动。

3预防措施和正确治疗，评估过程应该在HSCT之前，通过识别所有患者极有可能增加口腔感染的风险损害。

4每个病人都需要进行评估，在治疗期间可能与下列因素有关可能与下列风险因素有关：

• 预先存在的牙齿问题

• 老年患者和女性(有较高的风险口腔损害)

• 酒精和/或烟草使用史

• 营养和水分不足

• 支持性喂养(鼻胃管)

• 支持性治疗(阿片类利尿剂、氧气疗法-可能引致皮肤干燥)

口腔溃疡如何预防及治疗

（一）口腔溃疡的预防

移植前全面的口腔检查，及时清除病灶隐患，每天用手电观察口腔黏膜情况；

必要的营养和能量支持，移植前一个月开始口服复合维生素B、葡萄糖酸锌口服液；

餐后清水或盐水漱口，血小板大于5万，软毛牙刷刷牙；

放、化疗期间，2小时盐水漱口一次，也可使用复方氯已定漱口液、康复新漱口，小牛蛋白血清提取物，贝复济、透明质酸、喉友等喷口腔黏膜，使用后半小时内不得喝水及漱口；

漱口方法

每次含漱 10~20ml 漱口液，利用鼓漱法，先将水含在口内闭口，然后鼓动两颊及唇部，利用水力反复地冲击口腔各个部位，使溶液能够在口腔内充分与牙龈、舌下、颊部以及咽部接触，含漱 1~2分钟后，再吐出。

大剂量甲氨蝶呤使用后，引起口腔黏膜毒性，6小时候开始解毒，亚叶酸钙配置成2-6°冰漱口液含淑。

含、漱、咽 3 步漱口法

含: 亚叶酸钙漱口水 20ml; 

漱：漱鼓法漱口并吐出; 

咽: 吞咽 5 ～10ml 亚叶酸钙漱口水。

1 h 含漱 1 次

康复新液含服的时间点选在口腔复温时，有利于促进局部黏膜对康复新液的吸收，从而促进口腔黏膜的修复，降低患者口腔黏膜炎严重程度，很大程度上降低了口腔感染机会，减轻患者的痛苦与不舒适感；

采用5%碳酸氢钠溶液20ｍl含漱15秒 、间隔 1小时连漱３次，此含漱方案可以保持HSCT患者口腔碱化状态，有利于预防口腔真菌感染,故适当碱化口腔环境可抑制白色念珠菌感染的发生；

血小板≤50*109时可以使用月子牙刷擦洗牙齿，舌面，不要用力过度；

口腔溃疡感染时，根据口腔细真菌培养后，给于相应的漱口液。

（二）口腔溃疡的治疗

在服用免疫抑制剂期间不得食用辛辣刺激、过冷、过烫、过硬食物；进食流食或半流食，鼓励患者少食多餐；

口腔cGVHD可使用盐水250ml+地米5mg含淑，或加用环孢素漱口，一小时一次；小水泡形成时，避免弄破口腔，盐水含淑2小时一次；

应用冷热阴极短波紫外线治疗仪进行照射治疗，起到消毒杀菌、促进组织修复和溃疡愈合的作用。

方法

治疗时将紫外线治疗仪放置患者床旁，选择体腔照射档，开启电源，预热 10s，利用玻璃石英弯光导直接伸入患者口腔，使导子抵至患处。首次从 16s 开始，每天增加 4s，照射 5d，休息 3d 后继续下一个循环的照射。照射完毕后，将玻璃石英弯光导管用 75% 的酒精消毒。

如果照射在咽部的较深部位，操作时尽可能不引起患者恶心。

进食时口腔疼痛时，遵医嘱给予生理盐水 100ml 加入 2% 利多卡因15ml，进餐前 10 ～15 min 协助患者含漱；

口干时，可以含淑柠檬水，嚼口香糖以刺激唾液腺分泌；

假膜和溃疡形成时，可用盐水漱口后，用西帕依固龈液10ml含淑5-10分钟后，再用西帕依液棉球擦拭假膜，不要用力过猛，造成再次损伤出血，擦拭完毕后盐水再次漱口，涂金扶宁（外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶）或蛋黄油，促进伤口愈合，每日4次；

口腔溃疡形成后也可以使用拜耳口腔溃疡膏，每天涂抹4次；

疱疹病毒出现唇部疱疹时，涂阿昔洛韦软膏，口服阿昔洛韦或伐昔洛韦；

大面积的口腔黏膜炎，出血量多者，不适合用口腔护理包，用冲洗的方式或含淑的方式，避免刺激。

参考文献：

[1]Sonis ST，Oster G，Fuchs H，et al． Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation． J Clin Oncol，2001，19( 8) : 2201 － 2205．

[2]武珂，关丽娜. 造血干细胞移植患者口腔溃疡和血流感染临床研究. 中国实验血液学杂志 Journal of Experimental Hematology 2023，31( 3) : 866 － 870