骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤

MDS/MPN

包括以下几类疾病：一、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）二、不典型慢性髓系白血病,BCR-ABL1阴性（BCR-ABL1-的aCML）三、幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）四、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MDS/MPN,U）

CMML定义：CMML是一种克隆性造血组织恶性肿瘤，其特征同时具有骨髓增殖性肿瘤和骨髓增生异常综合征的特点，其临床血液学和形态学特点是异质性的，其表现变动与从以骨髓增生异常为主至以骨髓增殖为主的病谱之间。与BCR-ABL1阴性的骨髓增殖性肿瘤不同，CMML中JAK2V617F突变不常见。

诊断标准：1、外周血单核细胞持续性>1×109/L；2、无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因；3、无PDGFRA或PDGFRB重排（在有嗜酸粒细胞增多的病例要特别加以排除）；4、外周血和骨髓原始细胞*<20%；5、一系或多系髓系细胞发育异常，如无骨髓增生异常或轻微，但其他条件符合且有以下表现者，仍可诊断为CMML:--造血细胞有获得性克隆性细胞遗传学或分子基因学异常，或--单核细胞增多已持续至少3个月，并且--排除了所有引起单核细胞增多的其他原因。*原始细胞包括原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞。

病因学：CMML的病因不明，在某些病例中职业性及环境性致癌因素及电离辐射为可能原因。

部位：外周血予骨髓总会受累。肝、脾、皮肤及淋巴结为常见髓外白血病浸润部位。

临床表现：大多数患者，诊断时白细胞数增多，表现为不典型骨髓增殖性肿瘤。但是，其他病例白细胞正常或轻度减少，伴有不同程度中性粒细胞减少，病情类似于MDS.常见的主诉为乏力，体重减轻，发热及盗汗，在两组病例的发生率相似，感染和因血小板减少引起的出血发生率亦相似。尽管两组病例都可有肝脾肿大，但在白细胞增多的病例更为常见（达50%）。

预后及预测因素：各报道中CMML患者生存期从1个月到100个月以上不等。但多数报道的中位生存期为20-40月。约15%-30%的患者转化为AML.一些临床和血液学参数，包括脾脏肿大，贫血严重程度和白细胞增多程度，曾被报告为预测疾病进程的重要因素。然而，几乎所有研究中，外周血与骨髓中原始细胞百分率是决定生存期的重要因素。

治疗：根据血常规白细胞数及河北燕达陆道培医院骨髓化验结果决定具体治疗方案，明确是否可靶向治疗。

BCR-ABL1-的aCML定义:BCR-ABL1阴性的aCML是一种初诊时兼有骨髓增生异常与骨髓增殖特点的白血病疾患。其特征为主要累及中性粒细胞系别，伴有形态学发育异常的中性粒细胞及其前体细胞增多而致成的白细胞增多。然而多系发育异常也很常见。

诊断标准：1、由于显著发育异常的成熟和幼稚中性粒细胞增多而导致的外周血白细胞增多（WBC>13×109/L）;2、无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因；3、无PDGFRA或PDGFRB重排；4、前体中性粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞）>=10%白细胞；5、极轻微的嗜碱粒细胞绝对数增多；嗜碱粒细胞通常<2%白细胞；6、无或极轻微的单核细胞绝对数增多；单核细胞<10%白细胞；7、骨髓有核细胞增多，粒细胞增值及粒细胞发育异常，伴有或不伴有红系和巨核系发育异常；8、外周血和骨髓原始细胞<20%

部位：总会累计外周血与骨髓，肝脾也常受累。

临床表现：大多数患者有与贫血或有时与血小板减少相关的症状，而其他主诉与脾脏肿大有关。

预后及预测因素：aCML患者预后不良。目前报道的系列中，中位生存期为14-29月。年龄>65岁，女性,白细胞数>50×109/L，血小板减少，Hb<10g/L是预后不良的表现，然而接受骨髓移植的患者预后可有改善。约15-40%的aCML的患者演化为AML.

JMML定义:是一种儿童克隆性造血疾病，其特征是主要为粒系及单核系细胞增殖。外周血和骨髓中原始细胞加幼单细胞<20%,常有红系和巨核系细胞异常。无BCR-ABL1融合基因，有特征性的累犯RAS/MAPK通路基因的突变。

流行病学：JMML占全部儿童白血病的<2%-3%,但占14岁以下全部骨髓增生异常与骨髓增殖性疾病患者的20-30%。诊断时年龄为一月至青春期早期，但75%的病例发生于年龄<3岁的婴幼儿。男孩发病率约为女孩的一倍。约10%的病例发生于临床诊断为神经纤维瘤Ⅰ型（NF1）的患儿中。

病因学：JMML的病因未明。与成人NF1相比，儿童NF1发生髓系肿瘤的风险增加200至500倍，主要为JMML.偶有伴Noonan综合征的幼小婴儿发生JMML样疾病，某些病例不经治疗自然消退，另一些病例则更具侵袭性。这些患儿有PTPN11基因的胚系突变，该基因编码蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2，或有KRAS基因的胚系突变。

部位：外周血与骨髓总会显示粒系及单核系细胞增殖。几乎所有病例都有肝脏和脾脏白血病细胞浸润。尽管任何组织均可有浸润，但淋巴结、皮肤和呼吸道为其他常见受累部位。

诊断标准：1、外周血单核细胞增多>1×109/L;2、外周血白细胞和骨髓有核细胞中原始细胞（包括幼单细胞）**<20%;3、无ph染色体或bcr-abl1融合基因；4、加下述的2项或2项以上：>10×109/L; 克隆性染色体异常（可能是7号染色体单体）体外髓系祖细胞对GM-CSF高度敏感**本分类中幼单核细胞等同于原始细胞。

临床表现：多数患者有体质性症状或感染的证据。一般患者显著地肝脾肿大。偶尔初诊时脾脏不大，但随后迅速增大。约1/2的患者出现淋巴结肿大，另外白血病浸润，可引起显著地扁桃体肿大，出血常见，约1/4的患者有皮疹。NF1的患者可见到牛奶咖啡斑。很多患者的一个显著特点是血红蛋白F合成明显增加，特别是正常核型的患者。其他特点包括多克隆高γ球蛋白血症和存在自身抗体。JMML的临床和实验室所见有时近似于感染疾病，包括EB病毒、CMV,HHV-6及其他病毒引起的感染。可能需要进行适当的实验室检验，包括分子学检查和体外培养以除外临床和血液学所见是感染所致。

预后及预测因素：尽管JMML极少转化为急性白血病，但在多数患儿若不予治疗，都将是一个迅速致命性的疾病。不进行HSCT的患儿，中位生存期约1年。血小板数低，初诊时年龄>2岁及初诊时血红蛋白F水平高为预后差的预测指标，在缺乏有效治疗的情况下，多数患儿死于脏器衰竭，如白血病浸润所致的呼吸衰竭。使用亲缘或者无关性HLA匹配的供体进行HSCT,能够治愈约半数患儿。复发是治疗失败的主要原因。有明确的证据表明移植物抗白血病效应起着重要作用，因为异基因HSCT失败后进行供体淋巴细胞输注和免疫调节治疗能够使大部分患儿得到治愈。HSCT之前进行抗白血病治疗的作用目前尚不明确。

MDS/MPN,U

MDS/MPN,U符合MDS/MPN诊断标准之处在于初诊时重叠有MDS/MPN两方面的临床、实验室和形态学特点。分类为MDS/MPN,U的病例，不符合CMML,JMML或aCMML的诊断标准。若有BCR-ABL1融合基因或PDGFRA,PDGFRB或FGFR1基因重排则排除MDS/MPN,U的诊断。

另外，MDS/MPN,U的名称不能用于此前明确诊断为MPN,发生了发育异常的表现，同时疾病转化为更为侵袭性阶段的患者。然而，MDS/MPN,U可能抱愧某些MPN患者，他们在之前的慢性期时未被查出而一开始就表现为伴有骨髓发育异常的转化期。若基础性的MPN不能确诊，则诊断为MDS/MPN,U比较合适，若近期曾接受过任何的细胞毒性药物或生长因子治疗，则需要进行临床及实验室随诊，以确定外周血予骨髓的变化不是治疗所致。

WHO2008年首次提出伴环形铁粒幼细胞及血小板增多的的MDS/MPN,诊断标准仅临床、血液学特征，命名为RARS-T,认为该病常有JAK2V617突变，MPLW515突变，是类似于ET的MPN,但又有MDS特征。WHO2016更名为MDS/MPN-RS-T,同时强调基因检测的意义。

部位：骨髓与外周血总会受累。脾脏、肝脏及其他髓外组织科受累。

临床表现：外周血：难治性贫血伴血小板增多，骨髓：红系发育异常(环形铁粒幼细胞>=红系前体细胞15%)，同时存在巨核细胞增殖（类似于ET或PMF）,白血病浸润各器官引起的症状。全身症状：发热，全身不适。

诊断标准：患者有MDS一种亚型（难治性贫血伴一系发育异常，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞，难治性贫血伴多系发育异常，难治性贫血伴原始细胞过多）的临床、实验室和形态学特点，且骨髓和外周血原始细胞<20%,和有突出的骨髓增殖性特点，如血小板>=450×109/L伴有巨核细胞增多，或白细胞>=13×109/L，伴有或者不伴有脾脏肿大，和基因突变多有SF3B1突变，无SF3B1突变，无先前原有MPN货MDS病史，无近期接受可以导致骨髓增生异常或骨髓增殖表现的细胞毒性药物或细胞因子治疗的病史，无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因，无PDGFRA,PDGFRB或FGFR1基因重排，无孤立性del（5q），t（3;3）(q21;q26)或inv（3）（q21q26），或患者有骨髓增殖和骨髓增生异常混合表现的原发疾病而不能归类为任何一种MDS、MPN或MDS/MPN亚型。